CUESTIONARIO MÉDICO
A LLENAR

Después de haber reservado su tratamiento en línea o por teléfono, debe ir a este enlace para completar nuestro cuestionario médico previo al tratamiento.

Este cuestionario médico es obligatorio y confidencial.

La información transmitida a nuestro instituto es confidencial, solo nuestros especialistas, usted, su médico tratante o los servicios de emergencia pueden tener acceso a ella en caso de emergencia o necesidad relacionada con su salud.

Por favor, avísenos de cualquier patología, alergia o afección con antelación para que el tratamiento pueda realizarse en buenas condiciones antes de su llegada.

Tenga en cuenta también que si nuestros especialistas creen que no puede recibir el tratamiento en buenas condiciones después de completar este cuestionario médico, nos reservamos el derecho de negarle el acceso al tratamiento o buscar el consejo médico de su médico tratante. Antes de realizar el tratamiento. .

Cuestionario medico

La cumplimentación del cuestionario médico es obligatoria y confidencial para la primera cita. Por favor complételo antes de la fecha de su cita.

1. ¿Tenemos alguna afección cutánea?
2. ¿Tiene una enfermedad, síndrome o trastorno infeccioso crónico que requiera un control regular?
3. Avez-vous des allergies connues ? (ex : latex, ingrédients, aliments...)
4. Avez-vous eu une ou des infection(s) contagieuse(s) dans les 30 derniers jours ? (ex : conjonctivite, COVID19...)
5. Avez-vous pris des médicaments ces 30 derniers jours ?
6. Etes-vous sous traitement ? (ex : chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie...)
7. Avez-vous déjà subi une opération sur la zone du visage ? (ex : chirurgie, injection de botox / acide hyaluronique...)
8. Fumez-vous ? (seulement la cigarette)
9. Buvez-vous des boissons alcoolisées ?
10. Prenez-vous des substances ou drogues ? (CBD compris)
11. Etes-vous enceinte ou sortez-vous d'une grossesse il y a moins de 6 mois ?
12. ¿Ha recibido alguno de los siguientes tratamientos faciales en los últimos 6 meses:

Envíenos aquí, si es necesario, cualquier documento útil antes del tratamiento (prescripción de su médico tratante, autorización de los padres, etc.)

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Al firmar este documento: 

Hecho en Nantes, el

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